Questionnaire sur la santé

EQ-5D-5L

Version française pour le Canada

Instructions

Ce questionnaire a pour but d'évaluer votre état de santé aujourd'hui.

Description de votre état de santé :
Vous devrez évaluer cinq dimensions de votre santé. Pour chaque dimension, veuillez cocher la case qui décrit le mieux votre situation actuelle.
Évaluation de votre santé globale :
Vous devrez indiquer sur une échelle de 0 à 100 à quel point votre santé est bonne ou mauvaise aujourd'hui.

Questionnaire sur la santé EQ-5D-5L

MOBILITÉ

Cochez la case qui décrit le mieux votre santé AUJOURD'HUI.

Je n'ai aucun problème pour me déplacer à pied

J'ai des problèmes légers pour me déplacer à pied

J'ai des problèmes modérés pour me déplacer à pied

J'ai des problèmes sévères pour me déplacer à pied

Je suis incapable de me déplacer à pied

AUTONOMIE DE LA PERSONNE

Cochez la case qui décrit le mieux votre santé AUJOURD'HUI.

Je n'ai aucun problème pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e)

J'ai des problèmes légers pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e)

J'ai des problèmes modérés pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e)

J'ai des problèmes sévères pour me laver ou m'habiller tout(e) seul(e)

Je suis incapable de me laver ou de m'habiller tout(e) seul(e)

ACTIVITÉS COURANTES

Cochez la case qui décrit le mieux votre santé AUJOURD'HUI.

Je n'ai aucun problème pour accomplir mes activités courantes

J'ai des problèmes légers pour accomplir mes activités courantes

J'ai des problèmes modérés pour accomplir mes activités courantes

J'ai des problèmes sévères pour accomplir mes activités courantes

Je suis incapable d'accomplir mes activités courantes

DOULEURS/INCONFORT

Cochez la case qui décrit le mieux votre santé AUJOURD'HUI.

Je n'ai ni douleur ni inconfort

J'ai des douleurs ou un inconfort léger (ères)

J'ai des douleurs ou un inconfort modéré (es)

J'ai des douleurs ou un inconfort sévère(s)

J'ai des douleurs ou un inconfort extrême(s)

ANXIÉTÉ / DÉPRESSION

Cochez la case qui décrit le mieux votre santé AUJOURD'HUI.

Je ne suis ni anxieux(se) ni déprimé(e)

Je suis légèrement anxieux(se) ou déprimé(e)

Je suis modérément anxieux(se) ou déprimé(e)

Je suis sévèrement anxieux(se) ou déprimé(e)

Je suis extrêmement anxieux(se) ou déprimé(e)

Évaluation de votre santé globale

100 correspond à la meilleure santé que vous puissiez imaginer et 0 à la pire santé que vous puissiez imaginer.

Pire santé

Meilleure santé

0100

VOTRE SANTÉ AUJOURD'HUI =

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Évaluation de votre santé globale

Résultats de votre questionnaire

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